In diesem Blogbeitrag geht es mir darum, einige grundlegende Probleme von Klassifikationssystemen wie den ICD- 10 zu thematisieren. Besonders mit Bezug auf Kategorisierung und den damit einhergehenden Sprachgebrauch. Den ICD- 10, auf Englisch kurz für „International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems“ ist ein Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen. Er enthält insgesamt 14,199 Codes. Der ICD- 10 ist die aktuelle Version, im Moment wird an dem ICD- 11 gearbeitet, welcher 2022 in Kraft treten soll. Der ICD ist ein sehr oft verwendet System, es wurde in der aktuellsten Version (zuletzt Juni 2018) über 20.000 in wissenschaftlichen Arbeiten und Artikeln zitiert und wird in über 100 Ländern genutzt.

Im Jahr 1900 erschien die erste Version des ICD. Sie wurde von der französischen Regierung herausgegeben. Die Grundlage bildeten Wiliam Farr und Marc d‘ Espine. Grund dafür war, dass im 19. Jahrhundert Statistiken zu Todesursachen erstellt wurden und man die Notwendigkeit sah ein einheitliches Klassifikationssystem herauszubringen.

Der ICD wird immer wieder überarbeitet. Der ICD-4, welcher von 1929 bis 1948 angewendet wurde, wurde von der Gesundheitssektion des Völkerbundes herausgegeben. Erst der ICD-6 wurde von der WHO, kurz für „World Health Organization“, herausgeben. Die WHO wurde 1948 in der Nachkriegszeit gegründet und ist eine Sonderorganisation der Vereinten Nationen. Bis zur ICD-6 Version beinhaltete der ICD nur Krankheiten und Symptome, welche zum Tod führten. Die WHO erweiterte dieses Klassifikationssystem. Es beinhaltete jetzt auch Krankheiten welche nicht zum Tod führen, sondern auch zu Verletzungen und Schmerzen. Zudem beinhaltete schon der ICD-6 ein Kapitel über psychische Störungen. Die Website des ICD nennt heute die Beschreibung: „defines the universe of diseases, disorders, injuries and other related health conditions“. Es folgten der ICD-7 (1955), ICD-8 (1965) und ICD-9 (1976) und der heutige ICD-10 wurde 1992 veröffentlicht. Der ICD-10 wurde fast jährlich bearbeitet, demnach gibt es für fast jedes Jahr nochmal eine eigene Version. Derzeit ist die Version von 2016 noch aktuell, aber es wird, wie bereits erwähnt schon an der ICD- 11 gearbeitet. Manche Länder haben ihre eigenen ICDs, zum Beispiel ist in Deutschland die aktuellste Version der ICD-10- GM in der Ausgabe von 2019. Ich werde mich in dieser empirischen Auswertung jedoch auf die Version in englischer Sprache von 2016 konzentrieren. Grund für diese Entscheidung ist, dass wir in der letzten Sitzung des Seminars (18.01.2019) ebenfalls über diese Version diskutiert haben.

Die ständigen Veränderungen, Erweiterungen und Überarbeitungen des Klassifikationssystems ICD deuten schon im Vorfeld darauf hin, dass immer wieder neu über Krankheitsbilder, Symptomatik und Charakteristiken international diskutiert wird. Mir hat sich die Frage gestellt, wer für all diese Veränderungen verantwortlich ist. Letztendlich wird der ICD von der WHO veröffentlich, aber welche Autoren sitzen hinter all diesen tausenden Klassifikationen?

Es hat sich als besonders schwierig herausgestellt herauszufinden wer genau bestimmt, welche Codes schließlich im ICD herausgegeben werden. Auf der Webpage der WHO wurde jedenfalls schon für neue Ideen zu Codes für den ICD-11 geworben. Heißt das jeder kann seine Vorschläge bei der WHO abgeben. Es wird eine E-Mail Adresse genannt. Kommen da nicht abertausende unangebrachte oder unwissenschaftliche Vorschläge rein? Muss man sich vorher als Spezialist oder gar Arzt ausweisen? All dies sind Fragen, welche interessant wären zu beantworten, die ich jedoch im Rahmen dieses Blogbeitrages nicht weiter behandeln kann und will, aus dem Grund, dass es den Zeitaufwand und die Länge dieses Beitrages weit überschreiten würde. Ich finde die Tatsache, dass die Autoren, Verfasser und Hersteller des ICD nicht einfach für die Öffentlichkeit zugänglich sind und fast schon intransparent erscheinen, sagt auch schon einiges über dieses System aus. Wie kann jede Krankheit, jedes Symptom und jedes Merkmal in einem Buch durch Codes definiert sein, bei all der Variabilität und Unvorhersehbarkeit des Lebens und vielleicht auch des Körpers? Können Symptome und Charakteristika immer direkt auf eine „Krankheit“ und dessen Ursache zurückgeführt werden? 

Wichtig ist, dass man die WHO und damit den ICD-10 als Teil von gesellschaftlichen Strukturen sehen muss. Sie handeln nicht unabhängig vom historischen, zeitlichen und sozialem Kontext, sondern sind tief in gesellschaftliche Konstrukte verankert und viel mehr noch Teil dieser Konstrukte.  

Neben dem Aspekt der Intransparenz dieses berühmten Buches, würde ich gerne noch einen weiteren Punkt beleuchten. Was mich wirklich interessiert hat steht nämlich in dem ICD-10. Da es über 14000 Codes gibt, würde man meinen, dass es schwierig ist einen Durchblick zu bekommen und schnell auf die gesuchte „Krankheit“ zu stoßen. Dies ist nicht der Fall. Der ICD-10 ist wie ein Online- Katalog gegliedert. Durch Kategorien finden sich die gesuchten „Krankheiten“ schnell. Handeln Mediziner nach dem „Schubladendenken“? Es gibt 22 Oberkategorien, Nummer 1 ist zum Beispiel „Certain infectious and parasitic diseases“, Nummer 15 heißt „Pregnancy, childbirth and the puerperium“ und Nummer 17 „Congenital malformations, deformations and chromosomal abnormalities“. Die Oberkategorie welche im Rahmen dieses Seminars besonders von Bedeutung ist die Nummer 5 und heißt „mental and behaviour disorders“.  Das Kapitel hat die beinhaltet F00- F99. Die Unterkategorien sind in Zehnerschritten aufgeteilt, also beispielsweise F00- F19 „Organic, including symptomatic, mental disorders“ und dann F20-F29 „Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders“. Die Unterkategorie auf die meine Gruppe und ich dann in der Werkstatt gestoßen sind ist F60-F69 „Disorders of adult personality and behaviour“. Um vorweg schon mal ein kurzes Zwischenfazit zu ziehen – Wie definiert der ICD-10 „disorder“, „adult personality“ und „behaviour“? Alles zentrale Begriffe, die wie ich finde, nicht unproblematisch sind. In einem Buch oder eher Katalog über „Krankheiten“, welches auf Codes basiert, die wiederum durch eine bestimmte Sprache und Wortgebrauch diese „Krankheiten“ definieren, sollte man dann nicht auch sicherstellen, dass es einheitliche Definitionen dieser Begriffe gibt?

Je tiefer man in die Kategorien geht, desto ungenauer werden die Definitionen, obwohl sie eigentlich immer mehr an Bedeutung kriegen sollten. Ausführlich beschriebene und definierte Symptome werden nicht im ICD- 10 angegeben, sondern eher Charakteristika, welche die Krankheit simpel beschreiben. In manchen Fällen gibt es eine Angabe darüber, mit welchen Merkmalen man die Diagnose dieser „Krankheit“ ausschließen kann und noch seltener, welche Merkmale diese Krankheit ausmachen. Die 14.000 Codes sind treffen nur sehr allgemeine Aussagen. Mir sind besonders diese Krankheiten und Merkmale in Bezug auf „mentall illness“ aufgefallen: F.60.4. „Histrionic personality disorder: Personality disorder characterized by shallow and labile affectivity, self-dramatization, theatricality, exaggerated expression of emotions, suggestibility, egocentricity, self-indulgence, lack of consideration for others, easily hurt feelings, and continuous seeking for appreciation, excitement and attention.” und F.60.5. “Anankastic personality disorder: Personality disorder characterized by feelings of doubt, perfectionism, excessive conscientiousness, checking and preoccupation with details, stubbornness, caution, and rigidity. There may be insistent and unwelcome thoughts or impulses that do not attain the severity of an obsessive-compulsive disorder.”.

Als abschließende Kritik möchte ich noch auf diese “Krankheiten” und ihre Merkmale aufmerksam machen. In F.60.4 und F.60.5 werden viele verschiedene Verhaltensweisen aufgezählt. Diese Verhaltensweisen weichen laut des ICD-10 von „normalen“, heißt den normentsprechenden, Verhaltensweisen ab und werden somit als Krankheit bezeichnet. Ich finde an diesen Beispielen sieht man besonders gut, wie das Verhalten, meiner Meinung nach überinterpretiert, kategorisiert und letztendlich als pathologisch eingestuft wird. Ist jemand, der manchmal sehr sensibel und dramatisch ist krank? Oder jemand, der ein Perfektionist ist und manchmal temperamentvoll? Wie definiert der ICD- 10 diese Begriffe? Interessant wäre in diesem Beispiel noch zu wissen, wie viele Menschen an diesen „Krankheiten“ leiden und ob sie an allen dieser Merkmale leiden. Wobei zu bemerken ist, dass der Begriff „Disorder“ verwendet wird. Disorder bedeutet lediglich von der „Order“ (von mir übersetzt: Norm) abweichend, ist das wirklich gleichzusetzen mit Krankheit?

Anmerkung: Aus diesem oben genannten Grund habe ich „Krankheit“ in Anführungszeichen gesetzt.