Über die Macht der Klassifikation und psychotrope Substanzen

Was wird sozial als gleich oder unterschiedlich angesehen? Anhand des Vergleichs dreier internationaler Klassifikationen von Verhaltensstörungen hervorgerufen durch Substanzgebrauch, möchte ich die zeitliche Veränderbarkeit und gesellschaftliche Konstruktion von Gleichheit und Unterschiedlichkeit verdeutlichen. Um mich in einem zweiten Schritt daran anknüpfend mit dem Konzept des Lumpings und Splittings, an das Phänomen der Klassifikation aus der Perspektive der kognitiven Soziologie anzunähern.

Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III, kurz DSM III, ist ein Klassifikationssystem der Psychiatrie und wurde 1980 von der Amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft herausgegeben. Das DSM ist ein kategoriales und rein deskriptives Diagnosesystem, das Diagnosen reproduzierbar und statistisch verwertbar gestaltet und in vielen Kliniken und Instituten gebräuchlich ist. Es handelt sich hierbei um die erste Auflage, die die von der WHO geforderten Definitionen der psychischen Störungen berücksichtigt und stellt gerade wegen dieser konkreten Kriterien eine Revolution der bisherigen Klassifikation dar. Mit 507 Seiten stellt es zudem eine deutlich umfangreichere Auflage als die vorangegangenen Versionen dar, was auf eine erweiterte Ausführung einzelner Krankheitsbilder schließen lässt. Unterschieden werden insgesamt sechzehn Krankheitsbilder, mitinbegriffen das Kapitel „Substance Use Disorders“, welches in seiner Einleitung explizit darauf hinweist, dass es in unserer Gesellschaft meist als normal erachtet wird bestimmte Substanzen einzunehmen, um die eigene Stimmung oder das Verhalten zu ändern. Ein solcher Gebrauch beinhalte demnach sowohl das entspannende Trinken von Alkohol oder auch der stimulierende Konsum von Koffein in Form von Kaffee, an welchem ein Großteil der Amerikaner teilnehme. Während in einigen Gruppen schon der entspannende Gebrauch von Alkohol als unangemessen empfunden werde, sei in anderen Gruppen der Konsum von illegalen Substanzen akzeptiert. Darüber hinaus seien bestimmte Substanzen der Medizin zur Schmerzregulierung oder zur Appetitanregung nützlich. Ein solcher expliziter Hinweis auf die unterschiedlichen Perspektiven auf Substanzen, lässt entweder auf eine zu der Zeit tolerante Auffassung von Drogenkonsum oder ein Bewusstsein der ambivalenten Wirkung von stimulierenden Mitteln schließen. Der Einleitung folgt eine Auflistung dreier Kriterien, nach derer sich Substanzmissbrauch von Substanzgebrauch unterscheiden lässt. Daran anknüpfend eine Beschreibung von Substanzabhängigkeit und weitere einleitende Unterkapitel, in denen die Klassen der Substanzen, der Konsum mehrerer Substanzen, die Erfassung spezifischer Diagnosen und andere Eigenschaften der substanzinduzierten Störungen näher erörtert wird. Das DSM III behandelt insgesamt neun Kategorien welche stellvertretend für die jeweilige Substanz stehen: Alkoholmissbrauch, Missbrauch von Schlafmitteln oder ähnlich beruhigend wirkenden Mitteln, Missbrauch von Opiaten, Kokainmissbrauch, Missbrauch von Amphetaminen oder ähnlich wirkenden Sympathomimetika, Missbrauch von Halluzinogenen, Cannabismissbrauch, Tabakmissbrauch und Missbrauch von anderen, gemischten oder nicht spezifizierten Substanzen. Jede Kategorie beinhaltet eine ausführliche und individuelle Beschreibung von Verlauf, Familienmuster und Kriterien der diagnostischen Einteilung in Missbrauch und Abhängigkeit.

Im direkten Vergleich dazu beinhaltet die Auflage von 1994, dem DSM IV, die beinahe doppelte Seitenanzahl von 915 Seiten. Dies macht sich im Umfang auch beim Kapitel substanzinduzierter Störungen bemerkbar, welches nicht mehr den Titel „Substance Use Disorders“ trägt, sondern als „Substance-Related Disorder“ beschrieben wird. Eine sprachliche Korrektur, die die veränderte Sicht auf das Krankheitsbild selbst verdeutlicht. Analog dazu beginnt die Kategorie ebenfalls mit einer deutlich schärferen Einleitung, in der explizit darauf hingewiesen wird, das mit substanzbezogenen Störungen auch Nebeneffekte einer Medikation und die Folgen von Alkoholmissbrauch gemeint ist. Die Autoren scheinen die lockere Einleitung der vorangegangenen Version zu korrigieren und somit die generelle Akzeptanz von Substanzen in bestimmten gesellschaftlichen Gruppen oder sozialen Kontexten zu negieren. Die DSM IV führt nun elf Substanzen und hat ihre wesentlich umfassenderen Beschreibungen insbesondere um das Kapitel „Specific Culture, Age and Gender Features“ erweitert. Die hauptsächlich binären Unterteilungen in bspw. „Substance Dependence“ oder „Substance Abuse“, „Substance intoxication“ oder „Substance Withdrawal“ wurden beibehalten. Kritisch ist hierbei die mentale Überhöhung von Entfernung zwischen diesen Trennungen, die automatisch dem Prozess des Aufteilens zugrunde liegt. Zwanghaft wird versucht – wegen der besseren Handhabung wegen – den Gebrauch von Substanzen als in zwei Kategorien einteilbar anzusehen und nicht als Kontinuum mit fließenden Übergängen, die nur sehr schwer einzuteilen sind.

Bei der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, kurz der ICD-10, handelt es sich um die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung. Sie wurde 2016 von der Weltgesundheitsorganisation herausgegeben und ist das wichtigste, weltweit anerkannte Klassifikationssystem für medizinische Diagnosen und steht in Konkurrenz zum DSM. Die ICD-10 ist ein einachsiges und monohierarchisches Klassifikationssystem und beinhaltet insgesamt 22 Krankheitskapitel, die wesentlich kürzer sind als beim DSM. Eins davon thematisiert mentale und das Verhalten betreffende Störungen. Darunter fällt auch das Unterkapitel „Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use“, welches zehn Krankheitsbilder ausgelöst durch zehn unterschiedliche Substanzen zusammenfasst. Aufgelistet werden hierbei mittels einer alphanumerischen Notation: Alkohol (F10), Opiate (F11), Cannabis (F12), Beruhigungsmittel (F13), Kokain (F14), andere Stimulantien sowie Koffein (F15), Halluzinogene (F16), Tabak (F17) unberechenbare Lösungsmittel (F18) und Mischkonsum oder andere Substanzen (F19). Auffallend hierbei, jede Substanz beinhaltet dieselbe Klassifikation in aufeinander aufbauenden Stadien der Sucht, beschrieben als .0 Akute Vergiftung .1 Schädlicher Konsum .2 Abhängiges Syndrom .3 Entzug .4 Entzug und Fieberwahn .5 Psychotische Störung .6 Amnestisches Syndrom und .7 Rückständige und spät einsetzende Störung. Fraglich ist hierbei, ob sich wirklich jede Störung ausgelöst durch unterschiedliche Substanzen linear innerhalb dieser Stadien entwickelt oder ob es sich vielmehr um eine sehr starke Verallgemeinerung handelt. Auch das letztere Kapitel (F18) Mischkonsum oder andere Substanzen unterteilt sich in eigens gesonderten Unterkapitel die ebenfalls die verschiedenen Stadien wie bei .1-.10 beschreiben. Doch auch hier beinhaltet jedes Stadium wiederum die gleiche kurze Beschreibung mit dem expliziten Verweis, dass die jeweilige Kategorie anzuwenden ist sobald zwei oder mehr Substanzen gleichzeitig eingenommen werden. Hierbei wird kein Unterschied gemacht ob man zwei oder fünf Substanzen konsumiert oder auch welche man miteinander kombiniert. Eine Diagnostik, die darunter nicht unterscheidet und stattdessen alle symptomatischen Phasen einer Sucht gleichsetzt, erscheint stark vereinfacht.

In „Lumping and Splitting: Notes on Social Classification“ beschreibt Eviatar Zerubavel zwei gegenübergestellte und doch komplementäre Akte. Das Lumping entspricht hierbei einer Bündelung „ähnlicher“ Dinge zu einer mentalen Gruppe, während das Splitting die Wahrnehmung „verschiedener“ Gruppen als getrennt voneinander beschreibt. Obwohl sie diametral entgegengesetzte kognitive Akte der Angleichung und Abgrenzung beinhalten, sind beide notwendig, um sog. Inseln der Bedeutung hervorzubringen. Solche Inseln der Bedeutung sind nicht Teil der Natur, sondern Produkt eines quasi bildhauerischen Prozesses, in dem unterscheidende mentale „cluster“ erzeugt werden. Das Lumping beschreibt dabei die Bündelung von Dingen (Akte, Ereignisse, Objekte, Eigenschaften), die wiederum als für einander austauschbar erachtet werden. Wir erlauben dabei der wahrgenommenen Gleichheit, jegliche Differenzen untereinander aufzuwiegen. Das Ergebnis ist die Vision eines relativ homogenen Feldes bei dem jegliche Differenzen einzelner Elemente als nicht distinktiv verworfen und ignoriert werden. In ähnlicher Weise bilden wir auch soziale Bündelungen, indem wir alle Mitglieder einer Kategorie verallgemeinern und Differenzen untereinander ignorieren. Am Beispiel von Ethnien ergibt das hässliche Stereotype, die auch einem Rassismus oder anderen Diskriminierungen (bspw. Geschlecht) dienlich sein können. Im Falle des ICD-10, mit welchem alle substanzinduzierten Störungen gleichgesetzt werden, resultiert das in groben Verallgemeinerungen, die der realen Konstitution von Krankheitsbildern nicht gerecht wird. Auch die Überhöhung von temporalen Unterteilungen beeinflusst die Art wie wir Menschen in unseren Gedanken kategorisieren. Unsere krampfhafte Manier, mit der wir uns offiziell von einer konventionellen Phase unserer Existenz zur nächsten bewegen, manifestiert sich in der Art wie wir metrisch unbedeutende Schritte gedanklich in Quantensprünge umwandeln. Die Art wie wir Alter schätzen ist dabei nur eine Erscheinungsform, mit welcher wir die offizielle Mobilität innerhalb sozialer Zeit zu strukturieren versuchen. Auch die im DSM IV angeführte Kategorisierung nach „Specific Culture, Age and Gender Features“ spiegelt unter Anderem diese Angewohnheit, indem sie krampfhaft versucht Sucht entlang von charakteristischen Eigenschaften wie Kultur, Alter oder Geschlecht zu definieren. 

Es sind somit soziale Konventionen, die uns Heroin von seinen chemischen Brüdern, die wir als kontrollierte Substitute verwenden, unterscheiden lässt. Es sind soziale Konventionen die uns fortlaufende Landstriche in voneinander getrennte Grenzgebiete einteilen lässt. Die Abstände zwischen mentalen „clustern“ sind weder natürlich noch logisch, aber auch nicht gänzlich persönlich. Wenn wir die Welt einteilen, tun wir das üblicherweise nicht als Individuum, sondern als Mitglieder bestimmter Denkgemeinschaften. Wie sogar eine solche Klassifikation derselben Denkgemeinschaft innerhalb verschiedener zeitlicher Abstände variieren kann, lässt sich beim Vergleich der Klassifikationen von Krankheiten feststellen. Die Logik der Klassifikation ist etwas, das wir als Teil unserer kognitiven Sozialisation erlernen. Vieles davon wird selbstverständlich durch Sprache realisiert, was sich auch bei der Transformation von Bezeichnungen für bestimmte Störungen erkennen ließ. Es ist die Sprache, die uns dabei hilft, fortlaufende Prozesse in abgesonderte Kategorien einzuteilen. Ein abschließendes Beispiel dazu: Es ist lediglich das Konzept „alkoholisch“ das uns Wein näher an Whiskey als an Traubensaft erscheinen lässt. 



Diesen Blogbeitrag zitieren
Anna Maria (2019, 1. Februar). Über die Macht der Klassifikation und psychotrope Substanzen. Mental Illness. Abgerufen am 20. Juni 2024, von https://doi.org/10.58079/v9fh

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