Klare Begriffe – Viele, offene Fragen!

Die Kategorie “Homosexuality” und ihre Auswirkungen sowohl vor als auch nach der Streichung aus DSM und ICD.

„Mental Illness – mentally ill“, sowohl sozio-kulturelle Kategorie, als auch wissenschaftsstatistische Klassifikation. Doch was steckt eigentlich dahinter? Welche gesellschaftlichen Normen / Probleme spiegeln sich wieder? Und wer legt diese Kategorie(n) und Klassifikation(en) fest? Welche Institutionen sind in diese Begriffsbildungsprozesse eingebunden? Gibt es klare Definitionen und wie verändern sich diese über Jahrzehnte? Welche realen sozialen und ökonomischen Folgen hat die Diagnose für einen Menschen?

Diese und viele andere Fragen kommen auf, wenn man sich mit dem Überbegriff „Mental Illness“ näher befassen möchte. Ich habe nicht den Anspruch auch nur eine dieser sehr wichtigen Fragen allumfassend zu beantworten, sondern möchte hier nur meine Beobachtungen bei der Betrachtung eines kleinen Ausschnittes aus der Maße des empirischen Materials beschreiben, nämlich der Kategorie „Homosexuality“. Dabei werde ich unter Anderem Bezug auf international gültige Klassifikationssysteme für psychische Erkrankungen, sowie wissenschaftliche Artikel bzw. Studien  nehmen und versuchen historische Entwicklungen zu berücksichtigen.

Als Ausgangpunkt für die Betrachtung von psychischen Erkrankungen dienen meist zwei Kataloge: das DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) und das ICD (International Classification of Diseases and Related Health Problems). Das DSM wird seit 1952 vom Commitee of Nomenclature and Statistics der American Psychiatric Association herausgegeben. Die aktuellste Version ist das DSM V, welches 2013 veröffentlicht wurde. Dem gegenüber stehen das ICD, welches 1900 erstmalig veröffentlicht wurde. Damals noch von der französischen Regierung publiziert, wird es heute von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt. Manche Länder verwenden länderspezifische Erweiterungen. Im Moment ist das kürzlich in Kraft getretene
ICD – 11 gültig. Jedoch habe ich mich nur mit dem ICD – 10 in der Ausgabe von 2016 befasst. Auf den ersten Blick kann man hier feststellen, dass es sich somit um ein amerikanisches und ein europäisches Klassifikationssystem handelt, welche auch in den jeweiligen Gebieten Anwendung finden. Jedoch nicht ausschließlich! Von beiden Systemen gibt es zu dem Übersetzungen in unterschiedliche Sprachen. Anzumerken ist auch noch, dass das ICD – 10 auch in Australien als Diagnosegrundlage verwendet wird.       
Ein gravierender Unterschied zwischen den beiden Katalogen wird bei der Betrachtung der beschriebenen Krankheitsbilder klar. Die Ausrichtung des ICD liegt auf der Symptomatik, welche ausführlich beschrieben wird. Neuer Ausgaben des DSM nehmen hingegen auch Stellung zu Risikofaktoren, Konsequenzen und Prognosen der jeweiligen Erkrankung und der Betroffenen. Dies war jedoch noch nicht immer so, wie das folgende Beispiel zeigt!           

Die Klassifikation „Homosexuality“ wird im DSM-I (1952) unter der Überschrift „sexual deviations“ neben „transvestism, pedophilia, fetishism and sexual sadism (including rape, sexual assault, mutilation)“  aufgezählt. Sie werden der Kategorie „PERSONALITY TRAIT DISTURBANCE“ zu geordnet und somit zu den „personality disorders“ gezählt. Im DSM-II (1968) werden diese vorher nur aufgezählten Begriffe, dann zu „detailed subdivions“ von „sexual deviations“ geändert. Folgende Kategorien wurden ergänzt: „exhibitionism, voyeurism, masochism, other sexual deviation, unspecified sexual deviation“.       
Beschreibungen von spezifischen Merkmalen oder Diagnosekriterien fehlen bei allen Unterkategorien völlig. Nur unter „sexual deviations“ wird eine mehr als schwammige Definition gegeben, welche als Quintessenz vor allem betont, dass die Betroffenen nicht fähig sind ihr Verhalten „to normal sexual behaviour“ zu ändern.       
Wie Angela K. Perone in ihrem, für dieses Thema sehr passenden, Artikel „The social construction of mental illness for lesbian, gay, bisexual, and transgender persons in the United States“ (2014) zeigt, sind oben genannte Kategorien Produkte ihres historischen und sozialen Kontextes in dem sie entstanden sind. Schon in den 1960er Jahren gibt es zahlreiche Kritik an der psychiatrischen Praxis und ihren Kategorisierungen. Thomas Szasz bezeichnet „Mental illness“ zum Beispiel als „framing device to disguise moral conflicts“ (1961). Erving Goffman schließt sich dieser Ansicht an und sagt „society tries to control non-conformists“ (1961, 1963). Seit Ende der 1950er gab es auch eine starke, antipsychiatrische Bewegung, welche 1967 mit dem Londoner Happening „Dialectics of Liberation“ einen ihrer Höhepunkte erlebte. Trotz der Tatsache, dass diese vor allem europäische Bewegung, als Teil der „1968“, sich auch für marginalisierte Gesellschaftsgruppen interessierte blieb Homosexualität noch bis 1992 im ICD als Krankheit gelistet. Aus dem DSM wurde sie schon 1987 gestrichen. Dies basierte auf Studien, die zeigten, dass Homosexualität ein „widely prevalent aspect of human sexuality“ ist, wie Susan D. Cochran,  Jack Drescher und Andere es in einem Bulletin der WHO mit dem Titel „Proposed declassification of disease categories related to sexual orientation in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-11)“ (2014) zusammenfassen.  Folglich ist „Homosexuality“ im aktuell gültigen ICD-10 (2004) nicht mehr unter der Kategorie „disorders of sexual preference“ zu finden.    
Auffallend und am Rande anzumerken ist jedoch, dass die Kapitel „sexual deviations“ (aus DSM I & II) und „disorders of sexual preference“ (ICD – 10) ansonsten, trotz ihrer zeitlichen Differenz,  sehr ähnliche Unterkategorien beinhalten.

Seit „1968“ ist nicht nur auf wissenschaftlicher Ebene bewiesen worden, dass es sich nicht um eine Krankheit handelt auch das gesellschaftliche Bewusstsein für die Stigmatisierung von Homosexualität ist stetig gestiegen. Dies ist wohl vor allem den zahlreichen aktivistischen Bewegungen zu verdanken, welche unermüdlich gegen eine Diskriminierung auf Grund der sexuellen Orientierung und für einen freien, gleichberechtigten Lebensstil kämpften bzw. immer noch kämpfen. Dies zeigt sehr anschaulich, dass sich einst aufgestellte Kategorien im Laufe der Zeit verändern und sich den neuen Gegeben- und Notwendigkeiten anpassen, auch wenn dieser Prozess häufig sehr lange dauert.       
Ein Beispiel für aktuelle Entwicklungen in der Wissenschaft zu diesem Thema ist das oben genannte Bulletin von Susan D. Cochran u. A., welches noch weiter geht und die komplette Streichung des Kapitels „Psychological  and  behavioural  disorders associated with sexual development and orientation” aus dem ICD – 11 (gültig seit Juni 2018) vorschlägt. Die dort gelisteten Kategorien sind nicht nur unnötig, sondern haben weitreichende negative Folgen.   „Individuals with a  same-sex  orientation  may  receive  suboptimal  care  because  use  of  these  categories may lead to mistakes or delays in  accurate  diagnosis  and  treatment.“ (Cochran u. A. 2014, S. 676) 

Festgeschriebene Klassifikationssysteme wie das DSM und das ICD wurden einmal geschaffen um durch eine einheitliche Terminologie die Diagnostik einfacher und vergleichbar zu machen. Eine negative Nebenwirkung ist unter anderem die Stigmatisierung von irrtümlich als krank bezeichneten Abweichungen von der Norm wie z. B. der Homosexualität. Die dadurch institutionalisierten Vorurteile und Benachteiligungen dauern bis heute an und sind nur schwer wieder abzubauen.  Deshalb lohnt es sich immer sozusagen „einen Blick hinter den medizinischen Begriff“ zu werfen, denn „We are not on purely medical terrain. We are deeply involved in morality.“ (Hacking 1998, S. 15)!

Werkstatt – Die Klassifizierung von psychischen Erkrankungen

Literatur:
Hacking, Ian. 1998. Rewriting the soul. Multiple personality and the sciences of memory. 2. Aufl., Princeton: Princeton University Press. Ausschnitt: Kap 1 – pp. 8-20.

Perone, Angela K. 2014. The social construction of mental illness for lesbian, gay, bisexual, and transgender persons in the United States. Qualitative Social Work 13(6). 766-771.

Majerus, Benoît. 2010. Mapping antipsychiatry. Elemente für die Geschichte einer transnationalen Bewegung. Themenportal Europäische Geschichte.

Cochran et al. 2014. Proposed declassification of disease categories related to sexual orientation in the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD – 11). Bull World Health Organ 92. 672–679.

Empirisches Material:
American Psychiatric Association (APA) 1952. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1st ed. (DSM-I). Washington, DC: APA.
American Psychiatric Association (APA) 1968. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd ed. (DSM-II). Washington, DC: APA.
ICD – 10

Verwiesene Lektüre:
Goffman, Erving. 1961. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. New York: Random House.
Goffman, Erving. 1963. Stigma: Notes on the Management of a Spoiled Identity. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Szasz, Thomas. 1961. The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct. New York: Harper.


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