Wer geht in die Psychatrie, weil er kann? David L. Rosenhan!

Der mittlerweile verstorbene Professor für Psychologie und Recht und forensische Gutachter veröffentlichte 1973 den Bericht mit o.g. Titel über ein Experiment, in dem er acht „psychisch gesunde“ Menschen (u.a. sich selbst) sozusagen über’s Kuckucksnest fliegen ließ; Sie verdeckt zu PatientInnen in 12 verschiedenen Nervenheilanstalten in den USA werden ließ – und damit v.a. grundsätzlich die Diagnose-Fähigkeit psychischer/psychatrischer Erkrankungen in Frage stellte.

Veröffentlicht wurde der Artikel in Science am 19 Januar 1973 (Vol. 179, Issue 4070, pp. 250-258). Rosenhan beginnt in der Einleitung darzustellen, dass psychatrischer Diagnosen weniger substantiell seien, als viele glauben, eventuell sogar schädlich. Er betont bereits die Kontextgebundenheit von Kategorien wie normal und abnormal oder gesund und krankhaft. Die Annahme, dass psychatrische Diagnosen auf Merkmalen des Patienten (characteristics […] in the patiens themselves) beruhen verwirft er und geht viel mehr davon aus, dass sie weniger über die PatientInnen aussagen, als über das „environment“ in dem der Beobachter ihnen diesen zuschreibt.

Nachfolgend beschreibt er den Versuchsaufbau seines Experimentes, die PseudopatientInnen und das Setting. Die niemals zuvor psychatrisch erkrankten ProbandInnen vereinbarten jeweils unter Pseudonym Termine in der Aufnahme-Sprechstunde von Psychatrien, um dort das vereinbarte Symptom vorzutragen: Sie hörten Stimmen, zumeist undeutlich, verständlich seien die Begriffe „empty“, „hollow“ und „thud“. Alle weiteren Angaben (außer der Namen und z.T. Berufe) zu Person, Lebensgeschichte, Beziehungen, Stimmungen usw. entsprachen der Wahrheit. Zur Überraschung des Versuchsleiters und der Probanden wurden die PseudopatientInnen in allen Fällen in die Kliniken aufgenommen. Zum weit überwiegenden Teil mit der Diagnose Schizophrenie. Direkt nach Aufnahme beendeten die PatientInnen ihre „Simulation“, zeigten keine weiteren „symptoms of abnormality“, auf Nachfrage gaben sie an sich gut zu fühlen und keine Symptome mehr zu haben. Sie verhielten sich freundlich, kooperativ und unauffällig. Medikamente wurden heimlich entsorgt. Lediglich wurden viele Notizen gemacht, zunächst versteckt, später offen.

Trotz dieses vollkommen „normalen“ Verhaltens wurde keine der PseudopatientInnen von ‚Professionellen‘ entlarvt, zu keinem Zeitpunkt wurde ihre ‚Simulation‘ in Frage gestellt. „The normal are not detectably sane“ schloss Rosenhan, “Once labeled schizophrenic, the pseudopatient was stuck with the label”. 35 von 118 MitpatientInnen dagegen äußerten z.T. ausgeprägte Skepsis und einige ließen sich auch nicht durch Beteuerung der PseudopatientInnen von deren Krankheit überzeugen. Wenn die PseudopatientInnen nach 7 bis 52 Tagen (durchschnittlich 19) entlassen wurden, dann mit der Diagnose Schizophrenie in Remission. Da diese Labels persönlich, rechtliche und soziale Stigmata mit sich brächten beschreibt Rosenhan diesen statistischen Fehler 2. Art (falsch positiv) als äußerst gravierend. Im Gegensatz zur somatischen Medizin, in der die Fehler erster Art (falsch negativ) dramatischere Folgen für den oder die PatientIn hätten.

Die starke Anhaftung psychodiagnostischer Labels beschäftigt Rosenhan noch weiter. Einmal versehen mit der Diagnose färbe diese konsequent die Wahrnehmung der Betroffenen durch Beobachter, in diesem Fall v.a. medizinisches Personal. Alltägliche, an sich unverdächtige Handlungen werden zum Ausdruck der Krankheit umgedeutet, gelangweiltes spazieren auf dem Flur beispielsweise als rastlose Nervosität, an sich unverdächtige biografische Details über die Entwicklung enger Bezihungen werden – unbeabsichtigt – zu einem pathologisch auffälligen Narrativ verzerrt. Auf wiederum gewissermaßen ungewöhnlich exzessives „note-taking“ dagegen werden die Probanden nie angesprochen, es wird umstandslos in das Bild des Verrückten integriert: „Patient engaged in writing-behavior.“ So wirke das Label auch als sich selbst-erfüllende Prophezeiung.

Das ausgiebige Niederschreiben des Klinikalltages dokumentierte weitere teilnehmende Beobachtungen, die die Erfahrungen von psychatrisch hospitalisierten PatientInnen wiederspiegeln. Während sich die Behandlung psychatrischer PatientInnen durchaus auch dank der Einführung des Begriffes ‚mentally ill‘ deutlich verbessert habe, ließ sich ein von Vorurteilen und Hierarchien geprägter, z.T. traumatischer Aufenthalt beschreiben. Eine klare Trennung der (vermeintlich) kranken PatientInnen von den gesunden Mitarbeitern zeigte sich sowohl räumlich, als auch in der zwischenmenschlichen Interaktion. PatientInnenkontakt wurde auf ein notwendiges Minimum reduziert, geradezu vermieden. In respektloser Weise wurden gestellte Fragen ignoriert oder abgewandt im Gehen knapp und inadäquat erwiedert, wie folgender beschriebener Wortwechsel zeigt:

Pseudopatient: Pardon me, Dr. X. could you tell me when I am eligible for grounds privileges?
Physician: Good morning Dave. How are you today? (moves off without waiting for a response)

Rosenhan führt wissenschaftliche Erkenntnisse aus anderen Studien an, die bestätigen, dass Zeit die jemand mit einem verbringt, Augenkontakt und verbaler Austausch ausdrücken, wie bedeutsam man für diesen ist, ob er/sie sich sorgt und sich kümmert. Umgekehrt bedeutet es den Verlust der Individualität bis hin zur „Depersonalisation“ sollten diese Aufmerksamkeiten fehlen oder aktiv vermieden werden. Rosenhan beschreibt eine “unbeschreibliche” Machtlosigkeit der PatientInnen gegenüber dieser Herabwürdigung der eigenen Person im Kontext der psychatrischen Klinik. Neben dem institutionalisierten Entzug der persönlichen Rechte wie Bewegungsfreiheit, Privatsphäre und Selbstbestimmung kommen auch Situationen zur Sprache, die einen deutlichen Missbrauch der Strukturen belegen und geradezu brutale physische und psychische Gewalt darstellen (Schläge, verbale Beleidigungen). Und selbst in diesen Fällen ließ sich noch die Auflösung der zivilen Person ablesen, indem PatientInnen als ‚Zeugen‘ dieses Missbrauchs ignoriert wurden, während andererseits in Anwesenheit professionellen Personals solche Ausbrüche unterdrückt wurden.

Neben den Allgemeinen Attitüden und negativen Erwartungen wie Angst und Misstrauen mit denen Menschen psychisch Kranken begegnen, sowie der daraus resultierenden Kontaktvermeidung identifiziert Rosenhan weitere Ursachen der Depersonalisation. Die hierarchischen Strukturen tragen dazu bei, ebenso wie finanzielle Zwänge und davon abhängiger Personalmangel. Außerdem scheine die pharmakologische Therapie als eine Art Placebo des Personals zu wirken. „If patients were powerful rather than powerless, if they were viewed as interesting individuals rather than diagnostic entities, if they were socially significant […], would we not seek contact with them, despite the availability of medications?“

In der Bewertung der Konsequenzen von Depersonalisation und Labeling zieht Rosenhan auch Goffmans Begriff der „mortification“/Demütigung heran. Er sieht als erwiesen an, dass Diagnosen weder nützlich noch verlässlich sind und, dass die mit der Diagnose als Label einhergehende Entmenschlichung von PatientInnen und die sozialen Prozesse innerhalb einer ‚totalen Institution‘ wie der Psychatrie bei den Betroffenen eher kontraproduktive Reaktionen hervorruft, die eine ‚Heilung‘ behindern. Zusammenfassende Schlussfolgerungen sind daher:

• Geistige Gesundheit und Krankheit können in psychatrischen Kliniken nicht voneinander unterschieden werden.
• Die Nervenklinik an sich bildet einen Kontext, der Missinterpretationen fördert.
  Hospitalisierte PatientInnen erleben schädliche Hilflosigkeit, Demütigung und Ablehnung.
• Wahrnehmungen werden verzerrt und dem Individuum Eigenschaften zugeschrieben, die eigentlich jene des ‚kranken Ortes‘ Krankenhaus sind.
• PatientInnen befinden sich in einem Dilemma, einem selbstverstärkenden Mechanismus im Sinne der Diagnose/der Kategorisierung als ‚mentally ill‘ mit all ihren Implikationen.

Zuguterletzt schreibt Rosenhan die Verfehlungen des Personals vielmehr dem Kontext und der Institution zu, während er bei den ‚Professionellen‘ selbst an deren eigentlich guten Willen glaubt.

Das Rosenhan-Experiment schlug seinerzeit scheinbar einige Wellen – vermutlich unter anderem aufgrund der deutlichen Kritik an seiner Methode die sich regte, aber auch, weil Psychatriekritik einen Nerv traf. Kritiker Rosenhans bezog sich dabei oftmals darauf, dass auch die somatische Medizin nicht vor Fehldiagnosen unter gezielter Vorspielung falscher Tatsachen gefeit sei.

Mir scheint vor dem Hintergrund der dargelegten teilnehmenden Beobachtungen der Anstaltspsychatrie Rosenhans Kernthese, dass sich psychisch gesund und psychisch krank nicht sicher erkennen/unterscheiden ließen, beinahe nebensächlich. Ich teile die Kritik an der Methode in Bezug auf die abgeleitete Hauptaussage bezüglich der Diagnosestellung dennoch. Die Diagnosestellung scheint mir nicht das Problem, denn eine therapeutisch tragfähige Beziehung beruht auch auf gegenseitigem Vertrauen. Ein Psychiater der die Angaben bzw. das vorgetragene Leiden von vorne herein in Frage stellt, wird sich einer/m PatientIn niemals unterstützend zuwenden können und der/die Betroffene könnte sich zurückgewiesen und nicht ernst genommen fühlen. Es ist weiterhin nicht klar beschrieben, ob die PatientInnen die Symptome simulierten oder lediglich vortrugen. Ob die eigeninitiativ vorstelligen PseudopatientInnen nach einem Leidensdruck oder einer Lebensbeeinträchtigung, zu ihrer Freiwilligkeit und ihrem Aufnahme-/Behandlungswunsch befragt wurden, erwähnt der Autor gar nicht. Insgesamt wirkt teilweise ein wenig tendenziös wie das Narrativ dieses ‘wissenschaftlichen’ Artikels rhetorisch dramatisch aufgebaut ist.

Nichtsdestotrotz verdient die Arbeit unbedingt große Aufmerksamkeit! Es ist erschreckend wie deutlich die strukturelle Gewalt gegen (vermeintlich) ‘Schwächere’ und Abhängige zu Tage tritt. In Anbetracht ähnlicher -euphemistisch gesagt- menschlicher Ausfallerscheinungen bzw. moralischer Verfehlungen beispielsweise in Haftanstalten (im Extrem z.B. Abu Ghraib) oder Polizeidienststellen sollte auch heute noch unbedingt die Frage gestellt werden, inwieweit dieser Machtmissbrauch, diese Übergriffigkeit, aktive Demütigung und Entmenschlichung in hierarchischen Institutionen geradezu brutal ‘normal’ sind. Es geht und ging dann aber um ein Phänomen, das sicher nicht Psychatrie-spezifisch ist bzw. war. “Insane Places” sind m.E. weiter verbreitet als der Autor in dieser Arbeit bedachte.

Neben dem Hinterfragen der Institution und ihrer Bedingungen würde ich allerdings auch das individuelle und interpersonelle Verhalten der professionell dort Tätigen in den Blick nehmen. Die beschriebene Kommunikation lässt nicht gerade auf humanistische Überzeugungstäter schließen und lässt sich meiner Meinung nach auch nicht ausreichend mit der sehr gut herausgearbeiteten Anhaftung des Diagnose-Labels erklären, geschweige denn entschuldigen.

Besonders schade finde ich auch, dass weitere angewandten Therapieverfahren (oder das nicht-stattfinden solcher) keine Erwähnung finden (denn es gab ja damals durchaus schon Ansätze Patientenzentrierter Gesprächstherapie wie bei Carl Rogers) und es keine qualitative Auswertung von PatientInnen- oder Professionellen-Befragungen gibt. So entsteht auch der Eindruck das Experiment diene vor allem dem Anprangern und setze seinen Fokus enorm eng auf die Diagnose als Wurzel allen Übels ohne multifaktoriell zu evaluieren.

Methodisch würde ich die Arbeit daher tatsächlich als äußerst experimentell und vielfach schwammig einschätzen, mit einigen sehr interessanten aber auch fragwürdigen Ableitungen zu Ursachen und Wirkungen. Unzweifelhaft ist, dass die Arbeit auf öffentlichkeitswirksame Weise gravierende Missstände offenlegte, was sicherlich zur Weiterentwicklung des Faches beigetragen haben mag.